Tervishoiuteenuse osutamise lepingu regulatsioonist tulenevalt on arsti üheks põhikohustuseks kvaliteetse ravi osutamise kõrval teavitatud nõusoleku saamise kohustus. Reeglina kehtib põhimõte, et enne iga toimingu tegemist on vaja saada patsiendilt nõusolek. Alati ei ole see võimalik. Seega kas siis ei saa arst patsienti ravida või kui ta siiski seda teeb, kas teda saab selle eest vastutusele võtta?

Teavitatud nõusoleku saamise kohustust reguleerib võlaõigusseaduse (VÕS) § 766 lg 1, millest tuleneb, et tervishoiuteenuse osutaja peab patsienti teavitama patsiendi läbivaatamise tulemustest ja tervise seisundist, võimalikest haigustest ning nende kulgemisest, pakutava tervishoiuteenuse olemusest ja otstarbest, selle osutamisega kaasnevatest ohtudest ja tagajärgedest ning teistest võimalikest ja vajalikest tervishoiuteenustest. Seadus sätestab, et patsiendi soovil peab teavitamine olema kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Täna on see praktika. See on kui vahend, millega saab arst endapoolset vastutust välistada – ta on oma kohustuse selle teavituse vormi esitamisega ja patsiendilt vastava allkirja saamisega täitnud. See justkui tähendab, et patsiendi allkiri näitab, et ta on talle osutatavast teenusest aru saanud ja on selle osutamisega igati nõus.

Probleemid tekivad, kui seda nõusolekut ei ole saadud/võetud või kui patsient leiab, et tema nõusolek ei laienenud vastavale osutatud teenusele või kui ta väidab, et talle ei selgitatud ravitoimingu olemust ja vajalikkust.

Tänases meditsiinieetikas ja sellest tulenevalt ka meditsiiniõiguses lähtutakse patsiendi autonoomiast. See on põhjus, mis teavitatud nõusolekule nii suurt tähelepanu pööratakse ja selle olulisust rõhutatakse. Igasugune sekkumine patsiendi kehasse on tema suveräänsuse rikkumine ning sellest tulenevalt on vaja patsiendi heakskiitu ehk tema nõusolekut. Selline suveräänsuse tunnustamine tähendab inimväärikuse austamist. Lähtudes dr iur Ants Nõmperi sõnadest – inimväärikus on see, mis annab inimestele teatud moraalse staatuse. Igal inimesel on õigus otsustada, mida temaga tehakse ja mida mitte. Inimene ise on see, kes peab langetama lõpliku otsuse. Selleks, et ta seda otsust saaks teha, peab tal olema informatsioon. Seega tuleb teda eelnevalt teavitada tehtava toimingu olemusest ja tagajärgedest.

Teavitatud nõusolek on meditsiiniõiguse põhimõte ja alustala. Voluntas aegroti suprema lex est ehk patsiendi tahe on ülim õigus.

Teavitatud nõusolek (ing k informed consent) sisaldab endas kahte olulist elementi. Arst kui tervishoiuteenuse osutaja peab patsienti teavitama ehk seletama osutatava teenuse sisu ja selle vajalikkust. Teiseks on oluline, et teavitamisele järgneks patsiendi nõusolek. Patsient peab kinnitama ja aru saama, mida temaga tehakse ja mis on vastava toimingu ohud ja muud võimalikud tagajärjed. Eriti oluline on teavitatud nõusoleku saamine, kui tervishoiuteenus kaldub kõrvale ravijuhisest või kui tegemist on üldtunnustamata meetodi kasutamisega raviteenuse osutamisel.

Patsiendi nõusolek tuleneb viidatud §-i lg-st 3, mis sätestab, et patsiendi võib läbi vaadata ja talle tervishoiuteenust osutada üksnes tema nõusolekul. Samuti on võimalik, et patsient võtab antud nõusoleku tagasi. See peab olema tehtud mõistliku aja jooksul. Õiguspraktika aga täpselt ei sisusta mõistliku aja mõistet ning seega võib patsient keelduda ka vahetult enne operatsiooni alustamist, kui ta leiab, et ta siiski ei soovi vastava toimingu sooritamist. Teenuse osutaja nõudmisel peab ka keeldumine olema samas vormis, milles anti nõusolek.

Seega tundub, et otsest probleemi teavitatud nõusoleku saamisel teovõimeliselt patsiendilt pole. Oluline on, et arst oleks kindlasti teavitanud ja et nõusolek oleks saadud kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis.

Teisiti on lood aga piiratud teovõimega isikute puhul. VÕS § 766 lg 4 kohaselt kuuluvad eelpool viidatud õigused reeglina piiratud teovõimega isiku seaduslikule esindajale. Seda niivõrd, kuivõrd patsient ei ole võimeline poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma. Siit järeldub, et oluline märksõna on patsiendi otsustusvõimelisus. Seega peab arvestama ka kümneaastase lapse arvamusega, kui on näha, et ta saab oma seisundist aru ja suudab asjalikult oma arvamuse välja öelda. Patsiendi teavitamine toimub mõistlikus ulatuses.

Kui seaduslik esindaja kahjustab ilmselt patsiendi huve, siis ei või arst seda järgida. See tähendab, et lõplik otsus jääb arsti teha, kes lähtub sellest, mis antud olukorras on patsiendile parim. Arsti jaoks on patsiendi huvid ülimuslikud.

Teavitatud nõusoleku andmise puhul on oluline, et patsient oleks nõusolekuvõimeline. See tähendab, et isikul peab olema pädevus anda kehtiv nõusolek tervishoiuteenuse osutamiseks. See võime ei ühti tsiviilõiguses tuntud inimesele omaste võimetega – õigusvõime, teovõime ja otsustusvõime. Isikul võib olla piiratud teovõime tulenevalt kas tema vanusest või tervisest. Isik võib olla teovõimeline, aga ta on siiski otsustusvõimetu. See tähendab, et ta vaimutegevuse ajutise häire või muu asjaolu tõttu on seisundis, mis välistab tema võime õigesti hinnata seda, kuidas tehing mõjutab tema huve. Tervishoiuteenuse osutamise lepingu jaoks tähendab see isikut, kes on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline oma tahet avaldama. (1)

Eeltoodule tuginedes tuleb eristada kolme juhtumit: täiskasvanu, täiskasvanud otsustusvõimetu, alaealine. Kui tegemist on täiskasvanud aga otsustusvõimetu patsiendiga, siis tuleb lähtuda tema seadusliku esindaja nõusolekust, kui nõusoleku saamine on võimalik. Kui isikule ei ole eestkostet määratud, siis tuleb kasutada niinimetatud 3-küsimuse testi: 1. Kas tervishoiuteenuse osutamine on patsiendi huvides, 2. Kas tervishoiuteenuse osutamine vastab patsiendi varem avaldatud või eeldatavale tahtele, 3. Kas tervishoiuteenuse viivitamatu osutamata jätmine oleks ohtlik patsiendi elule või kahjustaks oluliselt patsiendi tervist. Kui tegemist on alaealisega, kes pole kaalumisvõimeline (nõusolekuvõimeline) ehk ei saa aru ja ei suuda adekvaatselt otsustada, siis tuleb lähtuda tema vanematest. (2)

Kui patsient keeldub teabe vastuvõtmisest ja sellega ei kahjustata tema huve, siis ei või tervishoiuteenuse osutaja patsiendile avaldada VÕS § 766 lg-s 1 toodut (VÕS § 766 lg 5).

VÕS § 766 lg 6 on see niinimetatud päästev säte arsti jaoks, kelle patsient ei ole teadvusel. See annab arstile võimaluse ravida isikut, kui viimase nõusolekut või seadusliku esindaja nõusolekut ei ole võimalik saada. See tähendab, et kui arst teeb ravitoimingu, siis teda ei saa vastutusele võtta ainuüksi seetõttu, et tal polnud vastava toimingu tegemiseks nõusolekut. Õigusteoorias on leitud, et siiski peaks olema KarS-s omavolilise ravi paragrahv. See tähendaks, et arsti oleks võimalik võtta kriminaalkorras vastutusele, kui ta tegi toimingu ilma nõusolekuta. Praegu on oluline vastutusele võtmiseks, et osutatav teenus ei vasta kvaliteedile ehk on rikutud hoolsuskohustust. Autor julgeb sellisele seisukohale vastu vaielda. Seda eelkõige seetõttu, et arst oma olemuselt on loodud inimesi aitama. Heas usus käituv arst ei hakka isikut ravima, kui seda ei ole vaja patsiendi tervise huvides. Ta kaalub, kas on võimalik oodata, et saaks küsida patsiendi arvamust. Kui see pole võimalik, siis asub tegutsema. Seega kui ravi on kvaliteetne, siis nii peakski jääma.

Lg-s 6 toodud seaduses sätestatud juhtudel ja ulatuses on viide §-le 767 lg-le 1. See sätestab, et kui patsient on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu) ning tal ei ole seaduslikku esindajat või seaduslikku esindajat ei ole võimalik kätte saada, on tervishoiuteenuse osutamine lubatud ka patsiendi nõusolekuta, kui see on patsiendi huvides ja vastab tema poolt varem avaldatud või tema eeldatavale tahtele ja tervishoiuteenuse viivitamatu osutamata jätmine oleks ohtlik patsiendi elule või kahjustaks oluliselt patsiendi tervist. Patsiendi varem avaldatud või eeldatav tahe tuleb vastavalt võimalustele selgitada välja patsiendi omaste kaudu. Patsiendi omakseid tuleb teavitada patsiendi tervise seisundist, tervishoiuteenuse osutamisest ja sellega kaasnevatest ohtudest, kui see on asjaolude kohaselt võimalik.

Seda, et teavitatud nõusoleku saamine ei ole vajalik a priori, kinnitas Eesti õiguses Jehoova tunnistajate lapse kaasus. Tõsi, prokuratuur lõpetas menetluse osaliselt küll põhjusel, et arst ei saanud teada, et tal on õigus minna mööda lapsevanema tahtest. Arstid ei olnud teadlikud vastsündinule arstiabi mitteandmise õigusvastasusest. Prokurör pidas sellist seisukohta arstide seas üldlevinuks ja valearvamuse süüksarvamist üksikisikule ebaõiglaseks. Prokurör oli arvamusel, et arsti eksimus oli vabandatav. Kuigi tegelikult oli arstil igati õigus ja kohustus lapsele vereülekanne siiski ära teha, sest olukorras, kus lapsevanemad keelduvad toimingust, aga arst teab, et see on ainus võimalus lapse elu päästa, on arst see, kes langetab lõpliku otsuse. Seega kui vaja, kaldub tervishoiuteenuse osutaja kõrvale sellest, mida arvavad lapsevanemad. Arsti jaoks on patsiendi tervis ülimuslik ja ta peab tegutsema patsiendi huvides. Vastsündinu ei ole võimeline ise otsustama, seega teeb otsuse arst, kui vanemate otsus lapse huve kahjustab. Sama põhimõtte saab välja lugeda perekonnaseadusest, kust tuleneb, et vanem ei või oma vanemlikke õigusi teostada vastuolus lapse huvidega. Seega siis vanemate keeldumine ei välista arsti tegutsemiskohustust eluliselt vajaliku ravi läbiviimiseks. Sellest kaasusest järeldub, et oleks võimalik olnud ka arstide süüdimõistmine, sest seaduse mittetundmine ei vabasta vastutusest. Lisaks on oluline märkida, et antud kaasuses rikkusid arstid meditsiinieetika põhimõtet, mis paneb neile abi andmise kohustuse ehk kohustuse osutada tervishoiuteenust ja tegutseda patsiendi huvides.

Niisiis selgub, et teavitatud nõusoleku saamine ei ole vajalik a priori. Jah, see on küll oluline, aga teatud juhtudel tuleb tegutseda ilma. Arst vastutab tsiviilkorras juhul, kui ta süüliselt pole saanud teavitatud nõusolekut enne ravitoimingu tegemist. Kriminaalkorras siis, kui osutatud teenus ei vastanud kvaliteedile.

Avaldatud Eesti Arstide Liidu ajakirja Eesti Arst 2015.a jaanuarikuu numbris

Viide 1: A. Nõmper, J. Sootak “Meditsiiniõigus”. Juura, Tallinn 2007. Lk 67
Viide 2: Ibid, lk 67, 69